Anatomophysiologie des algies pudendales

Résumé  Les algies pudendales sont périnéales de type tronculaire et somatique. Elles siègent dans le territoire du nerf atteint et sont positionnelles, ce qui évoque un phénomène de compression lors de la position assise. L’anatomophysiologie de ces douleurs met l’accent sur plusieurs items: a) définition et innervation du périnée; b) étude du parcours des voies de la douleur; étude des structures inhibitrices tout au long de ce trajet. Le périnée: il est embryologiquement situé dans le plan infralévatorien, et contient les organes érecteurs, les sphincters et du tissu graisseux. Il s’étend des organes génitaux à l’anus. Son innervation est mixte: le nerf pudendal issu de S3 représente l’innervation cutanée et musculaire striée. Il contient un important contingent de fibres orthosympathiques qui gagneront la cha?ne latérovertébrale. Le pelvis est supralévatorien, contient les viscères pelviens et n’est innervé que par le système végétatif. Les voies de la douleur sont issues des trois feuillets embryonnaires. Les douleurs extéroceptives (cutanées) gagnent l’apex de la corne grise dorsale; les fibres proprioceptives (muscles, fascias, tendons) gagnent l’isthme; les fibres intéroceptives (viscères) gagnent la base. Des neurones convergents de la lame V de Rexed vont rassembler les informations douloureuses dans le tractus spinothalamique ventral (STV) et dorsal (STD). Dans le tronc cérébral, le STD monte à petite vitesse et va ensuite gagner le thalamus. De nombreuses fibres vont être stoppées dans la formation réticulée. Le STV devient satellite de la voie lemniscale et gagne le thalamus à grande vitesse avec elle. Dans le noyau VPL du thalamus, les fibres du STD vont projeter dans le cortex préfrontal et donner à la douleur sa dimension qualitative. Le STV arrivé le premier projette immédiatement dans le gyrus postcentral pour localiser la douleur. Parallèlement, l’hypothalamus, informé par la réticulée, accompagne le sentiment douloureux d’un cortège hormonal réactionnel. Le cortex limbique puisant ses informations du néocortex stockera ou non la douleur en mémoire, en l’accompagnant d’une composante émotionnelle. Les voies de la douleur viscérale sont semblables à celles des douleurs somatiques dans le système nerveux central. La connaissance de leur composante extra-axiale permet d’orienter les infiltrations (rameaux communicants). Les structures inhibitrices sont à tous les niveaux: gate control dans la moelle spinale, filtre réticulaire et thalamique, systèmes inhibiteurs diffus et néocortex moteur. Leur connaissance oriente vers les techniques de neurostimulation quand le traitement étiopathologique échoue. Au total, devant une douleur périnéale, la connaissance anatomique doit faire évoquer parfois une pathologie tronculaire somatique et abandonner le réflexe de rendre responsables des structures viscérales n’appartenant pas au périnée, et devenant victimes d’un comportement thérapeutique inadapté.